SH Nr. 26: Überprüfung der Startleistung

Im Zuge der Sicherheitsuntersuchung über den schweren Vorfall des Verkehrsflugzeuges A220-300, HB-JCC, vom 15. Juli 2018 am Flughafen Porto (LPPR), hat die Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle (SUST) ein Sicherheitsdefizit identifiziert und in ihrem Schlussbericht Nr. 2355, u. a. den Sicherheitshinweis SH Nr. 49 ausgesprochen.

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Zielgruppe(n)

Flugbesatzungen

Sicherheitshinweis

Das Flugbetriebsunternehmen sollte durch geeignete Massnahmen sicherstellen, dass nach dem Setzen der erforderlichen Startleistung diese durch die Flugbesatzung unverzüglich überprüft und bestätigt wird.

Sicherheitsdefizit

Beim Einleiten des Starts schob der fliegende Pilot (Pilot Flying – PF) die Schubhebel nach vorne, in der Annahme, dass die armierte automatische Leistungsregulierung (Autothrottle – AT) nun eingeschaltet (engaged) werde und die geforderte Startleistung (Drehzahl N1) setzen würde. Da der PF die Schubhebel jedoch nur auf einen Winkel (Thrust Lever Angle – TLA) von 20.6 ° anschob, blieb die AT armiert, ohne eingeschaltet zu werden. Beim Überschreiten der angezeigten Geschwindigkeit von 60 kt wechselte die AT direkt in den HOLD-Modus.

Nach dem Setzen der Triebwerkleistung muss die Flugbesatzung gemäss Standardbetriebsverfahren die Flug- und Triebwerkdaten überwachen. Weiter muss sie beim Passieren der angezeigten Geschwindigkeit von 80 kt unter anderem explizit
prüfen, ob die verlangte Startleistung (Drehzahl N1) gesetzt ist.

Bei einer angezeigten Geschwindigkeit zwischen 90 und 100 kt bemerkte der PF, dass die gesetzte Leistung zu gering war, und schob die throttle nach vorne. Das Flugzeug hob rund 1000 Meter vor dem Pistenende nach dem 1.5-Fachen der berechneten Startstrecke ab.

Die Untersuchung ermittelte die Tatsache, dass die Logik der AT einen Wechsel in den HOLD-Modus zulässt, auch wenn die benötigte Startleistung (target N1) noch nicht erreicht ist, als risikoreich. Wenn der PF die Leistung durch entsprechendes Anschieben der throttle im HOLD-Modus korrigiert, wird die AT ausgeschaltet und die entsprechenden akustischen und optischen Warnungen sprechen an.

Erfolgt die Überprüfung der gesetzten Triebwerkleistung erstmalig bei 80 kt, ist es zu spät und das Ablesen der Werte wird bei unebener Piste grundsätzlich schwieriger als bei geringeren Geschwindigkeiten. Sollten die Triebwerke spätestens zu diesem Zeitpunkt die berechnete Startleistung nicht abgeben, ist eine sichere Fortsetzung des Startes respektive des Abflugweges (takeoff path) nicht gewährleistet.

Je später eine zu geringe Startleistung erkannt wird, desto grösser das einhergehende Risiko bei einem nachfolgenden Startabbruch. 

Seit dem schweren Vorfall getroffene Massnahmen

• In einer sogenannten All Operator Message (AOM), datiert vom 21. Dezember 2018, informierte der Flugzeughersteller alle Betreiber der Flugzeugmodelle „CS100/CS300”  über den schweren Vorfall

• Das Flugbetriebsunternehmen hat auf Grund des schweren Vorfalls das Startverfahren mit zwei neuen „call outs” angepasst und dies mit Datum vom 27. Juli 2018 in einem sogenannten „Flight Operation Bulletin” publiziert

(Details siehe SUST Schlussbericht Nr. 2355)

Links

SUST Schlussbericht Nr. 2355 über den schweren Vorfall des Verkehrsflugzeuges A220-300, HB-JCC, vom 15.07.2018 am Flughafen Porto (LPPR)

Rechtsgrundlagen

Verordnung über die Sicherheitsuntersuchung von Zwischenfällen im Verkehrswesen

Letzte Änderung 04.07.2024